жаңылыктар

Эозинофилия жана системалык симптомдор менен дары-дармекке жооп (DRESS), ошондой эле дары-дармек менен шартталган гиперсезгичтик синдрому деп да белгилүү, исиркектер, ысытма, ички органдардын тартылышы жана белгилүү бир дары-дармектерди узак убакытка колдонуудан кийин системалык симптомдор менен мүнөздөлгөн Т-клеткалары аркылуу теринин катуу терс реакциясы.
DRESS индукциялоочу дарынын түрүнө жараша, болжол менен 1000ден 1ден 10000ге чейин дары-дармек алган пациенттерде кездешет. DRESS учурларынын басымдуу бөлүгүн төмөндөө ирети боюнча беш дары себеп болгон: аллопуринол, ванкомицин, ламотриджин, карбамазепин жана триметопридин-сульфаметоксазол. DRESS салыштырмалуу сейрек кездешсе да, ал ооруканага жаткырылган пациенттерде теринин дары реакцияларынын 23% түзөт. DRESSтин продромдук симптомдору (эозинофилия жана системалык симптомдор менен дарыга жооп) ысытма, жалпы алсыздык, тамактын оорушу, жутуунун кыйындашы, кычышуу, теринин күйүшү же жогоруда айтылгандардын айкалышы. Бул этаптан кийин бейтаптар көбүнчө тулкудан жана бетинен башталып, акырындык менен жайылып, акырында дененин теринин 50%дан ашыгын каптаган кызамык сымал исиркектер пайда болот. Беттин шишиги DRESSтин мүнөздүү белгилеринин бири болуп саналат жана күчөп же кулактын жаңы кыйшайган бүктөлүшүнө алып келиши мүмкүн, бул DRESSди кызамык сыяктуу татаал эмес дары исиркектеринен айырмалоого жардам берет.

DRESS менен ооруган бейтаптар уртикария, экзема, лихеноиддик өзгөрүүлөр, эксфолиативдик дерматит, эритема, максаттуу жаралар, пурпура, ыйлаакчалар, пустулдар же булардын айкалышы сыяктуу ар кандай жаракалар менен кайрылышы мүмкүн. Бир эле оорулууда бир нече тери жаралары болушу мүмкүн же оорунун өнүгүшүнө жараша өзгөрүшү мүмкүн. Териси кара түстөгү оорулууларда эрте эритема байкалбашы мүмкүн, ошондуктан аны жакшы жарык шартында кылдат текшерүү керек. Пустулдар көбүнчө бет, моюн жана көкүрөктө болот.

Теринин олуттуу жагымсыз реакцияларынын европалык реестринин (RegiSCAR) келечектүү, тастыкталган изилдөөсүндө, DRESS менен ооругандардын 56%ында былжыр челдин сезгенүүсү жана эрозиясы байкалган, ал эми бейтаптардын 15%ында бир нече жерлерди, көбүнчө орофаринстин сезгенүүсү байкалган. чоңоюу, ал эми кээ бир бейтаптарда лимфа түйүндөрүнүн чоңоюшу тери симптомдорунан да мурда болгон. Адатта исиркектер эки жумадан ашык созулат жана калыбына келтирүү мезгили узакка созулат, анда үстүртөн десквамация негизги өзгөчөлүгү болуп саналат. Мындан тышкары, өтө сейрек болсо да, исиркектер же эозинофилия менен коштолбогон DRESS менен ооругандардын саны аз.

DRESSтин системалуу жабыркашы көбүнчө кан, боор, бөйрөк, өпкө жана жүрөк системаларын камтыйт, бирок дээрлик бардык органдар системасы (анын ичинде эндокриндик, ичеги-карын, неврологиялык, көз жана ревматикалык системалар) тартылышы мүмкүн. RegiSCAR изилдөөсүндө бейтаптардын 36 пайызында жок дегенде бир териден тышкаркы орган, ал эми 56 пайызында эки же андан көп орган тартылган. Атиптик лимфоцитоз эң кеңири таралган жана эң алгачкы гематологиялык аномалия болуп саналат, ал эми эозинофилия көбүнчө оорунун кийинки стадияларында пайда болот жана сакталышы мүмкүн.
Териден кийин боор эң көп жабыркаган катуу орган болуп саналат. Боор ферменттеринин деңгээли исиркектер пайда боло электе пайда болушу мүмкүн, адатта, жумшак даражада, бирок кээде нормадан 10 эсеге чейин жетиши мүмкүн. Боордун жабыркашы эң кеңири таралган түрү холестаз, андан кийин аралаш холестаз жана гепатоцеллярдык жаракат. Сейрек учурларда, курч боор жетишсиздиги боор трансплантациясын талап кыла тургандай оор болушу мүмкүн. Боордун дисфункциясы менен DRESS учурларында эң кеңири таралган патогендик дары классы антибиотиктер болуп саналат. Системалуу карап чыгууда DRES менен байланышкан бөйрөктүн кесепеттери бар 71 бейтап (67 чоң киши жана 4 бала) талданган. Көпчүлүк пациенттерде боордун бузулушуна карабастан, 5 бейтаптын 1инде бөйрөктүн обочолонгон иши гана байкалат. Антибиотиктер DRESS бейтаптарында бөйрөктүн жабыркашы менен байланышкан эң кеңири таралган дарылар болгон, ванкомицин бөйрөктүн 13 пайызын, андан кийин аллопуринол жана антиконвульсанттарды пайда кылган. Курч бөйрөктүн жабыркашы кандагы креатинин деңгээлинин жогорулашы же гломерулярдык чыпкалоо ылдамдыгынын төмөндөшү менен мүнөздөлгөн, ал эми кээ бир учурларда протеинурия, олигурия, гематурия же үчөө тең коштолгон. Мындан тышкары, обочолонгон гематурия же протеинурия, ал тургай заара жок болушу мүмкүн. Жабыркаган бейтаптардын 30%ы (21/71) бөйрөк алмаштыруучу терапияны алган жана көптөгөн бейтаптар бөйрөктүн иштешин калыбына келтирип жатканда, узак мөөнөттүү кесепеттери бар же жок экендиги белгисиз. Дем алуу, кургак жөтөл же экөө тең менен мүнөздөлгөн өпкөнүн жабыркашы DRESS бейтаптарынын 32%ында катталган. Сүрөт изилдөөдө эң кеңири таралган өпкө аномалияларына интерстициалдык инфильтрация, курч респиратордук дистресс синдрому жана плевралык эффузия кирет. Татаалдыгы курч интерстициалдык пневмонияны, лимфоциттик интерстициалдык пневмонияны жана плевритти камтыйт. Өпкө DRESS көбүнчө пневмония деп туура эмес диагноз коюлгандыктан, диагностика жогорку деңгээлдеги сергектикти талап кылат. Өпкөнүн катышуусу менен дээрлик бардык учурлар башка катуу органдардын иштешинин бузулушу менен коштолот. Дагы бир системалуу карап, DRESS бейтаптардын 21% га чейин миокардит болгон. Миокардит DRESSтин башка симптомдору басылгандан кийин, ал тургай, сакталып калгандан кийин да бир нече айга кечиктирилиши мүмкүн. Түрлөрү курч эозинофильдик миокардиттен (кыска мөөнөттүү иммуносупрессивдүү дарылоо менен ремиссия) курч некротизирленген эозинофильдик миокардитке чейин (өлүмдүүлүк 50%дан ашык жана орточо жашоо 3-4 күн гана). Миокардит менен ооругандар көбүнчө дем алуусу, көкүрөктүн оорушу, тахикардия жана гипотензия менен кайрылышат, бул миокард ферменттеринин деңгээлинин жогорулашы, электрокардиограммадагы өзгөрүүлөр жана эхокардиографиялык аномалиялар (мисалы, перикарддын эффузиясы, систолалык дисфункция, карынчанын септалынын гипертрофиясы жана вентрикулярдык септалдын гипертрофиясы) менен коштолот. Жүрөктүн магниттик-резонанстык томографиясы эндометриянын жараларын аныктай алат, бирок так диагноз адатта эндометриянын биопсиясын талап кылат. Өпкө жана миокарддын катышуусу DRESS азыраак кездешет, ал эми миноциклин эң кеңири таралган индукциялоочу агенттердин бири болуп саналат.

Европалык RegiSCAR баллдык системасы тастыкталган жана DRESS диагнозу үчүн кеңири колдонулат (2-таблица). Балл системасы жети өзгөчөлүккө негизделген: дененин негизги температурасы 38,5°Сден жогору; Жок дегенде эки жерде чоңойгон лимфа бездери; эозинофилия; Атипикалык лимфоцитоз; исиркектер (дене бетинин 50% дан ашыгын камтыган, мүнөздүү морфологиялык көрүнүштөр же дарыга ашыкча сезгичтик менен шайкеш келген гистологиялык табылгалар); териден тышкаркы органдардын тартылышы; Жана узакка созулган ремиссия (15 күндөн ашык).
Балл -4төн 9га чейин диапазондо жана диагностикалык ишенимдүүлүктү төрт деңгээлге бөлүүгө болот: 2ден төмөн балл оорунун жоктугун, 2ден 3кө чейинки балл оорунун ыктымалдуулугун, 4төн 5ке чейинкиси өтө ыктымал ооруну, 5тен жогору болсо DRESS диагнозун көрсөтөт. RegiSCAR упайы, өзгөчө, мүмкүн болгон учурларды ретроспективдүү валидациялоо үчүн пайдалуу, анткени бейтаптар оорунун башталышында бардык диагностикалык критерийлерге толук жооп бербеши мүмкүн же баллга байланыштуу толук баа алган эмес.

DRESS башка олуттуу тери терс реакцияларынан, анын ичинде SJS жана ага байланыштуу бузулуулардан, уулуу эпидермалдык некролизден (TEN) жана курч жалпыланган эксфолиация импетигосунан (AGEP) айырмаланышы керек (Figure 1B). DRESS үчүн инкубациялык мезгил, адатта, башка олуттуу тери терс реакцияларына караганда көбүрөөк. SJS жана TEN тез өнүгүп, адатта 3-4 жуманын ичинде өзүнөн-өзү чечилет, ал эми DRESS симптомдору туруктуураак болот. DRESS бейтаптарындагы былжыр челдин тартылышын SJS же TENден айырмалоо керек болсо да, DRESSдеги ооздун былжыр челинин жабыркашы, адатта, жумшак жана азыраак кан агуу болот. DRESSге мүнөздүү болгон тери шишиги кататоникалык экинчилик ыйлаакчаларга жана эрозияга алып келиши мүмкүн, ал эми SJS жана TEN үчүн каптал чыңалуусу менен толук катмарлуу эпидермалдык пилинг, көбүнчө Никольскийдин оң белгисин көрсөтөт. Ал эми, AGEP адатта дары таасири кийин бир нече сааттан бир нече күнгө чейин пайда болот жана 1-2 жуманын ичинде тез арада чечилет. AGEP исиркектери ийри жана чач фолликулдары менен чектелбеген жалпыланган пустулдардан турат, бул DRESSтин мүнөздөмөсүнөн бир аз айырмаланат.
Келечектеги изилдөө DRESS менен ооругандардын 6,8% SJS, TEN же AGEP экөө тең өзгөчөлүктөргө ээ экенин көрсөттү, анын ичинен 2,5% теринин бири-бирин кайталаган катуу терс реакциялары бар деп эсептелген. RegiSCAR текшерүү критерийлерин колдонуу бул шарттарды так аныктоого жардам берет.
Кошумчалай кетсек, кызылчага окшош дары-дармектердин исиркектер, адатта, дарыга кабылгандан кийин 1-2 жуманын ичинде пайда болот (кайра таасири тезирээк), бирок DRESSден айырмаланып, бул исиркектер, адатта, трансаминазанын жогорулашы, эозинофилиянын көбөйүшү же симптомдордун узакка созулган калыбына келиши менен коштолбойт. DRESS ошондой эле оорунун башка аймактарынан, анын ичинде гемофагоциттик лимфогистиоцитоз, тамырлуу иммунобластикалык Т-клеткалык лимфома жана трансплант-каршы-хосттун курч оорусунан айырмаланышы керек.

DRESS дарылоо боюнча эксперттик консенсус же көрсөтмөлөр иштелип чыккан эмес; Учурдагы дарылоо сунуштар байкоо маалыматтарына жана эксперттик корутундуга негизделген. Дарылоону жетектөө үчүн салыштырмалуу изилдөөлөр да жок, ошондуктан дарылоо ыкмалары бирдей эмес.
Таза ооруну пайда кылуучу дары-дармек менен дарылоо
DRESSдеги биринчи жана эң маанилүү кадам - ​​бул эң ыктымалдуу дарыны аныктоо жана токтотуу. Бейтаптар үчүн деталдуу дары диаграммаларды иштеп чыгуу бул жараянга жардам берет. Дары-дармек картасын түзүү менен, клиникалар бардык мүмкүн болгон ооруну пайда кылуучу дарыларды системалуу түрдө документтештирип, дары-дармектин таасири менен исиркектер, эозинофилия жана органдардын катышуусунун ортосундагы убактылуу байланышты талдай алышат. Бул маалыматты колдонуу менен, дарыгерлер DRESSти пайда кылышы мүмкүн болгон дары-дармекти текшерип, ошол дарыны колдонууну убагында токтото алышат. Мындан тышкары, клиникалар башка олуттуу тери терс реакциялары үчүн дары себептүүлүгүн аныктоо үчүн колдонулган алгоритмдерге кайрыла алышат.

Дары-дармек - глюкокортикоиддер
Системалык глюкокортикоиддер DRESS ремиссиясын индукциялоонун жана рецидивди дарылоонун негизги каражаты болуп саналат. Кадимки баштапкы дозасы күнүнө 0,5-1 мг/д/кг (преднизон эквивалентинде өлчөнөт) болсо да, DRESS үчүн кортикостероиддердин натыйжалуулугун баалоочу клиникалык сыноолор, ошондой эле ар кандай дозалар жана дарылоо схемалары боюнча изилдөөлөр жок. Глюкокортикоиддердин дозасын исиркектер, эозинофильдик пения жана органдардын функциясын калыбына келтирүү сыяктуу так клиникалык жакшыруулар байкалмайынча азайтууга болбойт. Кайталануу коркунучун азайтуу үчүн, 6-12 жуманын ичинде глюкокортикоиддердин дозасын акырындык менен азайтуу сунушталат. Эгерде стандарттык доза натыйжа бербесе, анда "шок" глюкокортикоиддик терапия, 250 мг күн сайын (же эквиваленттүү) 3 күн бою, андан кийин акырындык менен азайтуу каралышы мүмкүн.
Жумшак DRESS менен ооруган бейтаптар үчүн жогорку натыйжалуу актуалдуу кортикостероиддер натыйжалуу дарылоо ыкмасы болушу мүмкүн. Мисалы, Ухара жана башкалар. 10 DRESS бейтаптары системалуу глюкокортикоиддерсиз ийгиликтүү айыгып кетишкенин билдирди. Бирок, кайсы бейтаптар системалуу дарылоодон коопсуз кача аларын так билбегендиктен, альтернатива катары актуалдуу терапияны кеңири колдонуу сунушталбайт.

Глюкокортикоиддик терапиядан жана максаттуу терапиядан алыс болуңуз
DRESS менен ооруган бейтаптар үчүн, өзгөчө кортикостероиддердин жогорку дозаларын колдонуудан келип чыккан кыйынчылыктардын (мисалы, инфекциялар) пайда болуу коркунучу жогору болгондор үчүн кортикостероиддерден качуу терапиясы каралышы мүмкүн. Кээ бир учурларда венага иммуноглобулинди (IVIG) киргизүү эффективдүү болушу мүмкүн деген билдирүүлөр болгонуна карабастан, ачык изилдөө терапиянын терс таасирлерин, айрыкча тромбоэмболизмди пайда кылуу коркунучу жогору экенин көрсөттү, натыйжада көптөгөн бейтаптар акыры системалуу глюкокортикоиддик терапияга өтүшөт. IVIGдин потенциалдуу натыйжалуулугу анын антителолорду тазалоочу эффектине байланыштуу болушу мүмкүн, бул вирустук инфекцияны же вирустун кайра активдешүүсүн токтотууга жардам берет. Бирок, IVIG чоң дозалары үчүн, ал жүрөк жетишсиздиги, бөйрөк же боор жетишсиздиги бар бейтаптар үчүн ылайыктуу эмес болушу мүмкүн.
Башка дарылоо ыкмаларына микофенолат, циклоспорин жана циклофосфамид кирет. Циклоспорин Т-клетканын активдештирүүсүнө бөгөт коюу менен, интерлейкин-5 сыяктуу цитокиндердин ген транскрипциясын бөгөттөп, ошону менен эозинофилдик рекрутингди жана дары-спецификалык Т-клетканын активдешүүсүн азайтат. Циклоспорин менен дарыланган беш бейтапты жана системалуу глюкокортикоиддер менен дарыланган 21 бейтапты камтыган изилдөө циклоспоринди колдонуу оорунун өрчүшүнүн төмөндөшү, клиникалык жана лабораториялык чаралардын жакшырышы жана ооруканада болуу мөөнөтүн кыскартуу менен байланыштуу экенин көрсөттү. Бирок, циклоспорин учурда DRESS үчүн биринчи катардагы дарылоо катары каралбайт. Азатиоприн жана микофенолат негизинен индукциялык терапияга караганда тейлөө терапиясы үчүн колдонулат.
Моноклоналдык антителолор DRESSди дарылоо үчүн колдонулган. Булар Меполизумаб, Рализумаб жана интерлейкин-5ти жана анын рецептордук огуна бөгөт койгон беназумаб, Янус киназа ингибиторлору (мисалы, тофацитиниб) жана анти-CD20 моноклоналдык антителолору (ритуксимаб сыяктуу). Бул терапиянын арасында анти-интерлейкин-5 дары кыйла жеткиликтүү, натыйжалуу жана коопсуз индукциялык терапия болуп эсептелет. Натыйжалуулуктун механизми DRESSдеги интерлейкин-5 денгээлинин эрте көтөрүлүшүнө байланыштуу болушу мүмкүн, ал адатта дары-спецификалык Т-клеткалар тарабынан индукцияланат. Интерлейкин-5 эозинофилдердин негизги жөнгө салуучусу болуп саналат жана алардын өсүшүнө, дифференцияланышына, топтолушуна, активдештирилишине жана жашоосуна жооптуу. Анти-интерлейкин-5 препараттары, адатта, системалуу глюкокортикоиддерди колдонуудан кийин дагы эле эозинофилия же органдын дисфункциясы бар бейтаптарды дарылоо үчүн колдонулат.

Дарылоонун узактыгы
DRESS дарылоо жогорку жекелештирилген жана динамикалык оорунун өнүгүшүнө жана дарылоо жооп жараша жөнгө салынышы керек. DRESS менен ооруган бейтаптар, адатта, ооруканага жаткырууну талап кылат жана бул учурлардын төрттөн бир бөлүгү интенсивдүү терапияны талап кылат. Ооруканага жаткыруу учурунда бейтаптын симптомдору күн сайын бааланат, комплекстүү физикалык текшерүү жүргүзүлөт жана органдын катышуусун жана эозинофилдердин өзгөрүшүн баалоо үчүн лабораториялык көрсөткүчтөр үзгүлтүксүз көзөмөлдөнөт.
Айыккандан кийин, абалдагы өзгөрүүлөргө мониторинг жүргүзүү жана дарылоо планын өз убагында тууралоо үчүн дагы бир жумалык байкоо жүргүзүү талап кылынат. Рецидив глюкокортикоиддердин дозасы азайганда же ремиссиядан кийин өзүнөн-өзү пайда болушу мүмкүн жана бир эле симптом же жергиликтүү органдардын жабыркашы катары көрүнүшү мүмкүн, ошондуктан бейтаптар узак мөөнөттүү жана ар тараптуу көзөмөлгө алынышы керек.