жаңылыктар

Уйкусуздук - жумасына үч же андан көп түн пайда болгон, үч айдан ашык убакытка созулган жана уйкунун жетишсиздигинен келип чыккан уйкунун бузулушу катары аныкталган эң кеңири таралган уйкунун бузулушу. Чоңдордун 10%га жакыны уйкусуздуктун критерийлерине жооп берет, дагы 15%тен 20%ке чейин уйкусуздуктун белгилерин кабарлашат. Узак мөөнөттүү уйкусуздук менен ооруган бейтаптар олуттуу депрессияга, гипертонияга, Альцгеймер оорусуна жана жумушка жөндөмдүүлүгүн жоготуу коркунучуна кабылышат.

Клиникалык маселелер

Уйкусуздуктун мүнөздөмөсү болуп уйкунун сапаты же узактыгы канааттандырарлык эмес, уктап калуу же уйкуну сактоо кыйынчылыгы, ошондой эле катуу психикалык стресс же күндүзгү дисфункция менен коштолот. Уйкусуздук - бул жумасына үч же андан көп түн пайда болгон, үч айдан ашык убакытка созулган уйкунун бузулушу жана уйку мүмкүнчүлүктөрү чектелүү эмес. Уйкусуздук көбүнчө башка физикалык оорулар (мисалы, оору), психикалык оорулар (мисалы, депрессия) жана башка уйкунун бузулушу (мисалы, тынчы жок бут синдрому жана уйку апноэ сыяктуу) менен бир убакта пайда болот.

Уйкусуздук - жалпы калк арасында эң кеңири таралган уйкунун бузулушу, ошондой эле бейтаптар баштапкы медициналык мекемелерге кайрылып, бирок көп учурда дарыланбай калганда эң көп айтылган көйгөйлөрдүн бири. Чоңдордун болжол менен 10% уйкусуздуктун критерийлерине жооп берет, ал эми чоңдордун дагы 15% дан 20%га чейин уйкусуздуктун белгилерин кабарлашат. Уйкусуздук аялдарда жана психикалык же физикалык көйгөйлөрү бар адамдарда көбүрөөк кездешет жана анын оорусу орто жашта жана орто жаштан кийин, ошондой эле менопауза жана менопаузада көбөйөт. Биз дагы эле уйкусуздуктун патологиялык жана физиологиялык механизмдери жөнүндө абдан аз билебиз, бирок азыркы учурда психологиялык жана физиологиялык ашыкча стимуляция анын негизги мүнөздөмөлөрү болуп саналат деп эсептешет.

Уйкусуздук кырдаалдык же маал-маалы менен болушу мүмкүн, бирок бейтаптардын 50% дан ашыгы туруктуу уйкусуздукка дуушар болушат. Биринчи уйкусуздук, адатта, стресстүү жашоо чөйрөсүнөн, ден-соолукка байланыштуу көйгөйлөрдөн, анормалдуу иш тартибинен же бир нече убакыт алкактарында саякаттоодон (убакыт айырмасынан) келип чыгат. Көпчүлүк адамдар козгогуч окуяларга ыңгайлашкандан кийин кадимки уйкуга кайтып келишсе да, уйкусуздукка жакын адамдар өнөкөт уйкусуздукка дуушар болушу мүмкүн. Психологиялык, жүрүм-турумдук же физикалык факторлор көбүнчө узак мөөнөттүү уйкуга алып келет. Узак мөөнөттүү уйкусуздук олуттуу депрессия, гипертония, Альцгеймер оорусу жана эмгекке жөндөмдүүлүгүн жоготуу коркунучу менен коштолот.

Уйкусуздукту баалоо жана диагностикалоо медициналык тарыхты деталдуу изилдөөгө, симптомдорду жазууга, оорунун жүрүшүнө, кошумча ооруларга жана башка козгоочу факторлорго таянат. 24 сааттык уйкудан ойгонуу жүрүм-турумун жаздыруу көбүрөөк жүрүм-турум жана айлана-чөйрөгө кийлигишүү максаттарын аныктай алат. Пациенттин кабарлаган баалоо куралдары жана уйку күндөлүктөрү уйкусуздуктун симптомдорунун мүнөзү жана оордугу жөнүндө баалуу маалымат менен камсыз кылып, башка уйкунун бузулушун текшерүүгө жардам берет жана дарылоонун жүрүшүн көзөмөлдөйт.

Стратегия жана далилдер

Уйкусуздукту дарылоонун учурдагы ыкмаларына рецепт боюнча жазылган жана рецептсиз дары-дармектер, психологиялык жана жүрүш-туруш терапиясы (уйкусуздук үчүн когнитивдик жүрүм-турумдук терапия [CBT-I] деп да белгилүү) жана кошумча жана альтернативалуу терапия кирет. Оорулуулар үчүн кадимки дарылоо траекториясы - адегенде рецептсиз дары-дармектерди колдонуу, андан кийин медициналык жардамга кайрылгандан кийин рецепт боюнча жазылган дарыларды колдонуу. Бир нече бейтаптар CBT-I дарылоону алышат, бул жарым-жартылай жакшы даярдалган терапевттердин жетишсиздигинен улам.

CBTI-I
CBT-I жүрүм-турум үлгүлөрүн жана уйкусуздукка алып келүүчү психологиялык факторлорду, мисалы, ашыкча тынчсыздануу жана уйку тууралуу терс ишенимдерди өзгөртүүгө багытталган бир катар стратегияларды камтыйт. CBT-Iнин негизги мазмуну жүрүм-турум жана уйкуну пландаштыруу стратегияларын (уйкууну чектөө жана стимулдарды көзөмөлдөө), эс алуу ыкмаларын, терс ишенимдерди жана уйкусуздукка байланыштуу ашыкча тынчсызданууларды өзгөртүүгө багытталган психологиялык жана когнитивдик кийлигишүүнү (же экөөнү тең) камтыйт, ошондой эле уйку гигиенасы боюнча билим берүү. Башка психологиялык кийлигишүү ыкмалары, мисалы, кабыл алуу жана милдеттенме терапиясы жана акыл-эске негизделген терапия да уйкусуздукту дарылоо үчүн колдонулган, бирок алардын натыйжалуулугун колдоо чектелген маалыматтар бар жана алар пайда алуу үчүн салыштырмалуу узак убакыт бою сакталышы керек. CBT-I - бул уйкуга багытталган жана көйгөйгө багытталган рецепттик терапия. Ал, адатта, 4-8 консультация үчүн психикалык саламаттык боюнча терапевт (мисалы, психолог) жетектейт. CBT-I үчүн ар кандай ишке ашыруу ыкмалары бар, анын ичинде кыска форма жана топтук форма, башка саламаттыкты сактоо адистеринин (мисалы, практикалык медайымдардын) катышуусу менен, ошондой эле телемедицинаны же санариптик платформаларды колдонуу.

Азыркы учурда, CBT-I бир нече кесиптик уюмдар тарабынан клиникалык колдонмолордо биринчи катардагы терапия катары сунушталат. Клиникалык сыноолор жана мета-анализдер CBT-I олуттуу оорулуу билдирди натыйжаларын жакшыртууга мүмкүн экенин көрсөттү. Бул сыноолордун мета-анализинде CBT-I уйкусуздуктун белгилеринин оордугун, уйкунун башталышын жана уйкудан кийинки ойгонуу убактысын жакшыртаары аныкталган. Күндүзгү симптомдордун жакшырышы (мисалы, чарчоо жана маанай) жана жашоонун сапаты салыштырмалуу аз, бул жарым-жартылай уйкусуздук үчүн атайын иштелип чыкпаган жалпы чараларды колдонуу менен шартталган. Жалпысынан, бейтаптардын болжол менен 60% дан 70%га чейин клиникалык жооп бар, уйкусуздуктун оордук индексинде (ISI) 7 упайга төмөндөшү, ал 0дөн 28 упайга чейин төмөндөйт, жогорку упайлар дагы катуу уйкусуздукту көрсөтөт. 6-8 жумалык дарылоодон кийин уйкусуздук менен ооругандардын болжол менен 50% ремиссияга туш болушат (ISI жалпы упай, <8), ал эми бейтаптардын 40% -45% 12 ай бою үзгүлтүксүз ремиссияга жетишет.

Акыркы он жылдын ичинде санариптик CBT-I (eCBT-I) барган сайын популярдуу болуп калды жана акыры CBT-I талабы менен жеткиликтүүлүктүн ортосундагы олуттуу ажырымды кыскартышы мүмкүн. ECBT-I бир нече уйкунун натыйжаларына оң таасирин тийгизет, анын ичинде уйкусуздуктун оордугу, уйкунун натыйжалуулугу, уйкунун субъективдүү сапаты, уйкудан кийинки ойгонуу, уйкунун узактыгы, уйкунун жалпы узактыгы жана түнкү ойгонуулардын саны. Бул эффекттер бетме-бет CBT-I сыноолорунда байкалган таасирлерге окшош жана байкоодон кийин 4-48 жума бою сакталат.

Депрессия жана өнөкөт оору сыяктуу коштолгон ооруларды дарылоо уйкусуздуктун белгилерин басаңдата алат, бирок жалпысынан уйкусуздук көйгөйлөрүн толугу менен чече албайт. Тескерисинче, уйкусуздукту дарылоо кошумча оорулары бар бейтаптардын уйкусун жакшыртат, бирок кошумча ооруларга таасири ырааттуу эмес. Мисалы, уйкусуздукту дарылоо депрессиянын белгилерин басаңдата алат, депрессиянын кайталануу деңгээлин жана кайталанышын азайтат, бирок өнөкөт ооруга анча таасир этпейт.

Дарылоонун деңгээлдүү ыкмасы салттуу психологиялык жана жүрүм-турумдук терапия үчүн талап кылынган ресурстардын жетишсиздиги маселесин чечүүгө жардам берет. Бир режим биринчи деңгээлде билим берүү, мониторинг жүргүзүү жана өзүнө өзү жардам көрсөтүү ыкмаларын, экинчи деңгээлде санариптик же топтук психологиялык жана жүрүш-туруш терапиясын, үчүнчү деңгээлде жеке психологиялык жана жүрүш-туруш терапиясын жана ар бир деңгээлде кыска мөөнөттүү кошумча катары дары-дармек терапиясын колдонууну сунуштайт.

Дары-дармек менен дарылоо
Акыркы 20 жылдын ичинде, Кошмо Штаттарда гипноздук дары-дармектердин рецепти үлгүсү олуттуу өзгөрүүлөргө дуушар болгон. АКШнын Азык-түлүк жана дары-дармек башкармалыгы (FDA) тразодондун көрсөткүчү катары уйкусуздукту санабаганына карабастан, бензодиазепин рецепторлорунун агонистеринин рецепт боюнча жазылган саны азаюусун улантууда. Кошумчалай кетсек, табитти басуучу рецепторлордун антагонисттери 2014-жылы чыгарылып, кеңири колдонулуп келет.

Жаңы дары-дармектин (дарылардын узактыгы, <4 жума) негизги натыйжага тийгизген таасиринин өлчөмү бейтаптарды баалоо шкалалары аркылуу аныкталат, анын ичинде уйкусуздуктун оордук индекси, Питтсбург уйку сапатынын индекси, Лидс уйку анкетасы жана уйку күндөлүгү. Эффекттин өлчөмү 0,2 кичине, эффекттин өлчөмү 0,5 орточо, ал эми 0,8 чоң таасири чоң деп эсептелет.

Beers критерийлери (65 же андан улуу жаштагы бейтаптар үчүн салыштырмалуу жараксыз деп эсептелген дарылардын тизмеси) бул дарыны колдонуудан качууну сунуштайт.

Дары уйкусуздукту дарылоо үчүн FDA тарабынан бекитилген эмес. Таблицада келтирилген бардык дарылар АКШнын FDA тарабынан кош бойлуулуктун C классы катары классификацияланган, төмөнкү дарылардан тышкары: Триазолам жана Темазепам (Х класс); Клоназепам (Д классы); Димедрол жана доцетамин (класс B).
1. Бензодиазепин рецепторлорунун агонистик классындагы гипноздук дарылар
Бензодиазепиндик рецепторлордун агонисттерине бензодиазепиндик дарылар жана бензодиазепиндик эмес дарылар (Z-класстагы дарылар катары да белгилүү) кирет. Клиникалык сыноолор жана мета-анализдер бензодиазепин рецепторлорунун агонисттери уйку убактысын натыйжалуу кыскарта аларын, уйкудан кийинки ойгонууну азайтып, уйкунун жалпы узактыгын бир аз көбөйтө аларын көрсөттү (4-таблица). Бейтаптардын билдирүүлөрүнө ылайык, бензодиазепин рецепторлорунун агонисттеринин терс таасирлери антерограддык амнезияны (<5%), седацияны кийинки күнү (5% ~ 10%) жана уйку учурундагы татаал жүрүм-турумдарды, мисалы, кыялдануу, тамактануу же унаа айдоо (3% ~ 5%) кирет. Акыркы терс таасири zolpidem, zaleplon жана escitalopram кара кутуча эскертүү менен шартталган. Оорулуулардын 20% дан 50%ке чейин дары-дармекке чыдамдуулук жана физиологиялык көз карандылыкты күн сайын кечинде кабыл алгандан кийин сезилет, бул кайра уйкусуздук жана абстиненттик синдром катары көрүнөт.

2. Тынчтандыруучу гетероциклдүү препараттар
Седативдик антидепрессанттар, анын ичинде амитриптилин, деметиламин жана доксепин сыяктуу трициклдүү дарылар жана оланзапин жана тразодон сыяктуу гетероциклдүү дарылар, адатта, уйкусуздукту дарылоо үчүн белгиленген дарылар болуп саналат. Доксепин гана (күнүнө 3-6 мг, түн ичинде кабыл алынат) уйкусуздукту дарылоо үчүн АКШнын FDA тарабынан бекитилген. Учурдагы далилдер седативдик антидепрессанттар жалпы уйкунун сапатын, уйкунун натыйжалуулугун жакшыртат жана жалпы уйкунун узактыгын узарта алат, бирок уйкунун узактыгына анча деле таасир этпей турганын көрсөтүп турат. АКШнын FDA бул дары-дармектердин көрсөткүчү катары уйкусуздукту санабаса да, клиникалар жана бейтаптар көбүнчө бул дарыларды жакшы көрүшөт, анткени алар аз дозаларда жеңил терс таасирлерге ээ жана клиникалык тажрыйба алардын натыйжалуулугун көрсөттү. Терс таасирлери тынчтандыруу, кургак ооз, кечигүү жүрөк өткөргүч, гипотензия жана гипертония кирет.

3. Аппетит рецепторлорунун антагонисттери
Каптал гипоталамустагы орексинди камтыган нейрондор мээнин сабагындагы жана гипоталамустагы ойгонууга көмөктөшүүчү ядролорду стимулдайт, ал эми уйкуга көмөктөшүүчү ventral каптал жана орто преоптикалык аймактардагы ядролорду бөгөттөйт. Тескерисинче, табитти басуучу каражаттар нерв өткөрүүнү токтотуп, ойгонууну басат жана уйкуга көмөктөшөт. Үч кош орексин рецептор антагонисттери (sucorexant, lemborxant жана daridorexint) уйкусуздукту дарылоо үчүн АКШнын FDA тарабынан бекитилген. Клиникалык сыноолор уйкунун башталышында жана сактоодо алардын натыйжалуулугун колдойт. Терс таасирлери тынчтандыруу, чарчоо жана анормалдуу түш көрүү кирет. Катаплексия менен нарколепсияга алып келиши мүмкүн болгон эндогендик аппетит гормондорунун жетишсиздигинен улам, мындай бейтаптарга аппетит гормонунун антагонисттери каршы көрсөтүлөт.

4. Мелатонин жана мелатонин рецепторлорунун агонисттери
Мелатонин - түн караңгы шарттарда эпифиз безинен бөлүнүп чыккан бир гормон. Экзогендик мелатонин кандагы концентрацияга физиологиялык денгээлден ашып, белгилүү бир дозага жана формага жараша ар кандай узактыгы менен жетиши мүмкүн. Уйкусуздукту дарылоо үчүн мелатониндин ылайыктуу дозасы аныкталган эмес. Чоңдор катышкан көзөмөлгө алынган сыноолор мелатониндин уйкунун башталышына бир аз таасир этээрин, уйку учурунда ойгонууга жана уйкунун жалпы узактыгына дээрлик эч кандай таасир тийгизбей турганын көрсөттү. Мелатонин MT1 жана MT2 рецепторлору менен байланыштыруучу дары-дармектер отко чыдамдуу уйкусуздукту (ramelteon) жана циркадиялык уйкудан ойгонуунун бузулушун (tasimelteon) дарылоо үчүн бекитилген. Мелатонин сыяктуу эле, бул дарылар уктап калгандан кийин ойгонууга же жалпы уйкунун узактыгына дээрлик эч кандай таасир этпейт. Уйкучулук жана чарчоо - эң кеңири таралган терс таасирлер.

5. Башка дарылар
Рецептсиз берилүүчү дарылардагы антигистаминдер (димедрол жана доцетамин) жана рецепт боюнча жазылган дарылар (гидроксизин) эң көп колдонулган уйкусуздукту дарылоочу дарылар. Анын натыйжалуулугун колдогон маалыматтар начар, бирок алардын жеткиликтүүлүгү жана бейтаптар үчүн коопсуздугу бензодиазепин рецепторлорунун агонисттерине салыштырмалуу алардын популярдуулугунун себептери болушу мүмкүн. Тынчтандыруучу антигистаминдер ашыкча седация, антихолинергиялык терс таасирлерди алып келиши мүмкүн жана деменция коркунучун жогорулатат. Габапентин жана прегабалин көбүнчө өнөкөт ооруну дарылоо үчүн колдонулат, ошондой эле тынчы жок бут синдромун дарылоо үчүн биринчи катардагы дарылар болуп саналат. Бул дары-дармектер седативдик таасирге ээ, жай толкун уйкусун жогорулатат жана уйкусуздукту (көрсөтмөлөрдөн тышкары) дарылоо үчүн колдонулат, айрыкча, оору менен коштолгондо. Чарчоо, уйкучулук, баш айлануу жана атаксия көбүнчө терс таасирлери болуп саналат.

Гипноздук дарыларды тандоо
Дары-дармектер дарылоо үчүн тандалса, кыска таасирдүү бензодиазепин рецепторлорунун агонисттери, орексин антагонисттери же аз дозадагы гетероциклдүү дарылар көпчүлүк клиникалык кырдаалдарда акылга сыярлык биринчи тандоо болуп саналат. Бензодиазепин рецепторлорунун агонисттери уйку башталганда симптомдору бар уйкусуздук менен ооруган бейтаптар, жаш бойго жеткен бейтаптар жана кыска мөөнөттүү дары-дармектерди талап кылган бейтаптар үчүн (мисалы, курч же мезгилдүү стресстерден улам уйкусуздук сыяктуу) артыкчылыктуу дарылоо болушу мүмкүн. Уйкунун сакталышына же эрте ойгонууга байланыштуу симптомдору бар бейтаптарды дарылоодо, улгайган адамдар жана зат колдонуунун бузулушу же уйку апноэ оорусу барлар, аз дозадагы гетероциклдүү дарылар же аппетит басуучу каражаттар биринчи тандоо болушу мүмкүн.

Бирс критерийлерине ылайык, 65 жана андан улуу жаштагы бейтаптар үчүн салыштырмалуу жараксыз болгон дары-дармектердин тизмесине бензодиазепин рецепторлорунун агонисттери жана гетероциклдүү дарылар кирет, бирок доксепин, тразодон же орексин антагонисттери камтылбайт. Баштапкы дары-дармектер, адатта, 2-4 жума бою ар бир түнү дары-дармектерди кабыл алууну камтыйт, андан кийин таасирлерин жана терс таасирлерин кайра баалоо. Узак мөөнөттүү дары-дармек талап кылынса, үзгүлтүксүз (жумасына 2-4 жолу) дары-дармектерди бериңиз. Оорулууларга уктаардан 15-30 мүнөт мурун дары-дармектерди кабыл алуу керек. Узак мөөнөттүү дары-дармектерди кабыл алгандан кийин, кээ бир бейтаптар, өзгөчө, бензодиазепин рецепторлорунун агонисттерин колдонууда, баңгиге көз карандылыкты пайда кылышы мүмкүн. Узак мөөнөттүү колдонуудан кийин, пландаштырылган кыскартуулар (мисалы, жумасына 25% кыскартуу) гипноздук дарыларды азайтууга же токтотууга жардам берет.

Комплекстүү терапия жана монотерапия ортосундагы тандоо
Бир нече учурдагы башына салыштырмалуу изилдөөлөр көрсөткөндөй, кыска мөөнөттө (4-8 жума), CBT-I жана гипноздук дарылар (негизинен Z-класстагы дарылар) уйкунун үзгүлтүксүздүгүн жакшыртуу боюнча окшош таасирлерге ээ, бирок дары-дармек терапиясы CBT-Iге салыштырмалуу жалпы уйкунун узактыгын бир кыйла жогорулата алат. Жалгыз CBT-I колдонууга салыштырмалуу, айкалыштырылган терапия уйкуну тезирээк жакшыртат, бирок бул артыкчылык дарылоонун төртүнчү же бешинчи жумасында акырындык менен азаят. Кошумчалай кетсек, дары-дармектерге же айкалыштырылган терапияга салыштырмалуу, CBT-I жалгыз колдонуу уйкуну туруктуураак жакшыртат. Эгерде уктатуучу таблеткаларды ичүүнүн ыңгайлуу альтернативалуу ыкмасы бар болсо, кээ бир пациенттердин жүрүм-турум кеңештерин аткаруусу төмөндөшү мүмкүн.