жаңылыктар

Өпкө трансплантациясы өпкөнүн өнүккөн оорусуна кабыл алынган дарылоо болуп саналат. Акыркы бир нече он жылдыкта өпкө трансплантациясы трансплантацияланган реципиенттерди скринингде жана баалоодо, донордук өпкөлөрдү тандоодо, сактоодо жана бөлүштүрүүдө, хирургиялык ыкмаларда, операциядан кийинки башкарууда, татаалданууну башкарууда жана иммуносупрессияда көрүнүктүү ийгиликтерге жетишти.

60 жылдан ашык убакытта өпкө трансплантациясы эксперименталдык дарылоодон өмүргө коркунуч туудурган өпкө оорусунун кабыл алынган стандарттуу дарылоосуна чейин өзгөрдү. Баштапкы транспланттын дисфункциясы, өпкөнүн өнөкөт дисфункциясы (CLAD), оппортунисттик инфекциялардын, рактын жана иммуносупрессияга байланыштуу өнөкөт ден соолук көйгөйлөрүнүн көбөйүшү сыяктуу жалпы көйгөйлөргө карабастан, туура реципиентти тандоо аркылуу пациенттин жашоосун жана жашоо сапатын жакшыртуу убадасы бар. Өпкө трансплантациялоо дүйнө жүзү боюнча кеңири таралып жатканы менен, операциялардын саны дагы эле өсүп жаткан суроо-талапка ылайык келбейт. Бул сереп өпкө трансплантациясынын учурдагы абалына жана акыркы жетишкендиктерине, ошондой эле бул татаал, бирок жашоону өзгөртүүчү терапияны натыйжалуу ишке ашыруунун келечектеги мүмкүнчүлүктөрүнө багытталган.

Потенциалдуу алуучуларды баалоо жана тандоо
Ылайыктуу донордук өпкөлөр салыштырмалуу аз болгондуктан, трансплантациялоо борборлору этикалык жактан донордук органдарды трансплантациядан таза пайда ала турган потенциалдуу реципиенттерге бөлүштүрүү талап кылынат. Мындай потенциалдуу реципиенттердин салттуу аныктамасы, алар 2 жылдын ичинде өпкө оорусунан өлүү коркунучу 50%дан ашат жана трансплантацияланган өпкөлөр толук иштейт деп эсептегенде, трансплантациядан кийин 5 жыл аман калуу шансы 80%дан ашат. Өпкө трансплантациясынын эң кеңири таралган көрсөткүчтөрү өпкө фиброзы, өпкөнүн өнөкөт обструктивдүү оорусу, өпкө тамыр оорулары жана муковисцидоз. Оорулуулар өпкөнүн функциясынын төмөндөшүнө, физикалык функциялардын төмөндөшүнө жана дары-дармектерди жана хирургиялык терапияны максималдуу колдонууга карабастан оорунун күчөшүнө негизделген; Башка ооруга мүнөздүү критерийлер да каралат. Прогностикалык кыйынчылыктар маалымдалган жалпы чечим кабыл алууну жакшыртуу жана трансплантациянын ийгиликтүү натыйжаларына потенциалдуу тоскоолдуктарды өзгөртүү мүмкүнчүлүгүн жакшыртуу үчүн тобокелдик-пайдалык кеңеш берүүгө мүмкүндүк берген эрте жолдомолоо стратегияларын колдойт. Мультидисциплинардык команда өпкө трансплантациясынын зарылдыгын жана иммуносупрессанттарды колдонуудан улам пациенттин трансплантациядан кийинки татаалдашуу коркунучун, мисалы, өмүргө коркунуч туудурган инфекциялардын коркунучун баалайт. Өпкөдөн тышкаркы органдардын дисфункциясын, физикалык даярдыгын, психикалык ден соолугун, системалык иммунитетин жана рак оорусун текшерүү өтө маанилүү. Коронардык жана мээ артерияларына, бөйрөктүн иштешине, сөөктөрдүн ден соолугуна, кызыл өңгөчтүн иштешине, психосоциалдык мүмкүнчүлүктөргө жана социалдык колдоолорго өзгөчө баа берүү маанилүү, ал эми трансплантацияга ылайыктуулугун аныктоодо теңсиздикти болтурбоо үчүн ачыктыкты сактоого кам көрүлөт.

Бир нече тобокелдик факторлору бир тобокелдик факторуна караганда көбүрөөк зыяндуу. Трансплантациядагы салттуу тоскоолдуктарга улгайган курак, семирүү, рактын тарыхы, оор оорулар жана коштолгон системалык оорулар кирет, бирок бул факторлор жакында эле талашып-тартышып жатат. Алуучулардын жашы тынымсыз өсүп жатат жана 2021-жылга карата Америка Кошмо Штаттарында алуучулардын 34% 65 жаштан жогору болот, бул хронологиялык жаштан ашкан биологиялык куракка көбүрөөк басым жасоону көрсөтүп турат. Эми, алты мүнөттүк басуу аралыктан тышкары, көбүнчө физикалык резервдерге жана стресстерге күтүлгөн жоопторго көңүл буруп, алсыздыкка расмий баа берилет. Алсыздык өпкө трансплантациясынан кийин начар жыйынтыктар менен байланыштуу, ал эми алсыздык көбүнчө дененин курамына байланыштуу. Семирүүнү жана дененин курамын эсептөө ыкмалары BMIге азыраак көңүл буруп, майдын мазмунуна жана булчуң массасына көбүрөөк көңүл буруп, өнүгүп келе жатат. Өпкө трансплантациясынан кийин калыбына келүү жөндөмдүүлүгүн жакшыраак алдын ала айтуу үчүн солгундоону, олигомомиозду жана туруктуулукту сандык баалоого убада кылган куралдар иштелип чыгууда. Операцияга чейинки өпкө реабилитациясы менен дененин курамын жана алсыздануусун өзгөртүүгө, ошону менен натыйжаларды жакшыртууга болот.

Курч катуу ооруган учурда, алсыздыктын көлөмүн жана калыбына келтирүү жөндөмдүүлүгүн аныктоо өзгөчө татаал. Механикалык вентиляция алган бейтаптарды трансплантациялоо мурда сейрек болгон, бирок азыр кеңири жайылууда. Мындан тышкары, акыркы жылдары трансплантацияга чейинки өткөөл дарылоо катары экстракорпоралдык жашоону колдоону колдонуу көбөйдү. Технологиянын жетишкендиктери жана кан тамырларга жеткиликтер экстракорпоралдык жашоону колдоо көрсөтүүсүнөн өтүүчү аң-сезимдүү, кылдаттык менен тандалган пациенттерге маалымдалган макулдук процедураларына жана физикалык реабилитацияга катышууга жана трансплантациядан кийин трансплантациядан мурун экстракорпоралдык жашоону колдоону талап кылбаган пациенттерге окшош натыйжаларга жетишүүгө мүмкүндүк берди.
Кош бойлуу системалык оору мурда абсолюттук карама-каршы деп эсептелген, бирок анын трансплантациядан кийинки натыйжаларга тийгизген таасирин эми атайын баалоо керек. Трансплантацияга байланыштуу иммуносупрессия рактын кайталануу ыктымалдыгын жогорулатаарын эске алуу менен, мурда бар болгон зыяндуу оорулар боюнча мурунку көрсөтмөлөр трансплантацияны күтүү тизмесине киргизилгенге чейин бейтаптар беш жыл бою раксыз болушу керек деген талапты баса белгилеген. Бирок, рак терапиясы натыйжалуураак болуп калгандыктан, азыр рактын кайталануу ыктымалдуулугун пациенттин өзгөчөлүгүнө жараша баалоо сунушталат. Системалык аутоиммундук оору салттуу түрдө карама-каршы деп эсептелет, бул көйгөйлүү көрүнүш, анткени өпкөнүн өнүккөн оорулары мындай бейтаптардын өмүрүнүн узактыгын чектейт. Жаңы көрсөтмөлөр өпкө трансплантациясы склеродерма менен байланышкан кызыл өңгөч көйгөйлөрү сыяктуу натыйжаларга терс таасирин тийгизе турган оорунун көрүнүштөрүн азайтуу үчүн ооруну көбүрөөк максаттуу баалоо жана дарылоодон мурун болушун сунуштайт.
Белгилүү HLA субкласстарына каршы айлануучу антителолор кээ бир потенциалдуу реципиенттерди белгилүү донордук органдарга аллергияга алып келиши мүмкүн, натыйжада күтүү убактысы узарат, трансплантациянын ыктымалдуулугу азаят, органдын курч баш тартуусу жана CLAD коркунучу жогорулайт. Бирок, талапкер реципиенттин антителолору менен донордук түрлөрүнүн ортосундагы кээ бир трансплантациялар операцияга чейинки десенсибилизация режимдери, анын ичинде плазма алмашуу, тамырга иммуноглобулин жана анти-В клетка терапиясы менен окшош натыйжаларга жетишти.

Донордук өпкөнү тандоо жана колдонуу
Орган донору альтруисттик иш. Донорлордун макулдугун алуу жана алардын автономиясын сыйлоо эң маанилүү этикалык факторлор болуп саналат. Донордук өпкөлөр көкүрөк травмасы, ЖПР, аспирация, эмболия, вентиляторго байланыштуу жаракат же инфекция же нейрогендик жаракат менен жабыркашы мүмкүн, андыктан донордук өпкөлөрдүн көбү трансплантацияга ылайыктуу эмес. ISHLT (Эл аралык жүрөк жана өпкө трансплантациясы коому)
Өпкө трансплантациясы жалпы кабыл алынган донордук критерийлерди аныктайт, алар трансплантация борборунан трансплантация борборуна чейин өзгөрөт. Чынында, өпкө донорлугунун "идеалдуу" критерийлерине өтө аз донорлор жооп берет (2-сүрөт). Донордук өпкөлөрдү пайдаланууну көбөйтүүгө донордук критерийлерди жеңилдетүү (б.а. кадимки идеалдуу стандарттарга жооп бербеген донорлор), кылдат баалоо, активдүү донордук кам көрүү жана in vitro баалоо аркылуу жетишилди (2-сүрөт). Донордун активдүү тамеки тартуу тарыхы реципиентте транспланттын негизги дисфункциясы үчүн тобокелдик фактору болуп саналат, бирок мындай органдарды колдонуудан өлүм коркунучу чектелүү жана эч качан тамеки тартпаган адамдан донордук өпкөнү көпкө күтүүнүн өлүмүнүн кесепеттери менен таразаланышы керек. Катуу тандалып алынган жана башка эч кандай коркунуч факторлору жок улгайган (70 жаштан жогору) донорлордун өпкөлөрүн колдонуу жаш донорлордогудай реципиенттин жашоосу жана өпкө функциясынын натыйжаларына жетише алат.

Көптөгөн органдардын донорлоруна тийиштүү кам көрүү жана донордук өпкөнүн трансплантацияга ылайыктуу болуу ыктымалдуулугу жогору болушу үчүн өпкөнүн донордук мүмкүнчүлүгүн эске алуу зарыл. Учурда берилген өпкөлөрдүн бир нечеси идеалдуу донордук өпкөнүн салттуу аныктамасына жооп берсе да, бул салттуу критерийлерден тышкары критерийлерди эс алуу органдарды натыйжаларды бузбастан ийгиликтүү колдонууга алып келиши мүмкүн. Өпкө сактоонун стандартташтырылган ыкмалары органдын реципиентке имплантацияланганга чейин бүтүндүгүн коргоого жардам берет. Органдар трансплантациялоочу жайларга ар кандай шарттарда, мисалы, криостатикалык консервация же гипотермияда же нормалдуу дене температурасында механикалык перфузия сыяктуу ташылып кетиши мүмкүн. Дароо трансплантациялоо үчүн ылайыктуу деп эсептелбеген өпкөлөр мындан ары объективдүү бааланышы мүмкүн жана өпкө перфузиясы (EVLP) менен дарыланышы мүмкүн же трансплантациядагы уюштуруучулук тоскоолдуктарды жеңүү үчүн узак убакытка сакталышы мүмкүн. Өпкө трансплантациясынын түрү, процедурасы жана операция учурундагы колдоонун баары пациенттин муктаждыктарына жана хирургдун тажрыйбасына жана каалоосуна жараша болот. Оору трансплантацияны күтүп жатканда кескин начарлап кеткен өпкө трансплантациясынын потенциалдуу алуучулары үчүн экстракорпоралдык жашоону колдоо трансплантацияга чейинки өткөөл дарылоо катары каралышы мүмкүн. Операциядан кийинки эрте татаалдыктарга кан агуу, дем алуу жолдорунун же тамырлардын анастомозунун тоскоолдугу жана жараат инфекциясы кирет. Көкүрөктөгү френикалык же вагус нервинин бузулушу диафрагманын иштешине жана ашказандын боштушуна таасир этүүчү башка кыйынчылыктарга алып келиши мүмкүн. Донордук өпкө имплантациядан жана реперфузиядан кийин, б.а. транспланттын негизги дисфункциясы болгондон кийин катуу өпкөнүн эрте жабыркашы болушу мүмкүн. Эрте өлүмдүн жогорку коркунучу менен байланышкан негизги транспланттын дисфункциясын классификациялоо жана дарылоо маанилүү. Потенциалдуу донордук өпкө жабыркашы мээнин алгачкы жаракатынан кийин бир нече сааттын ичинде келип чыккандыктан, өпкө башкаруу туура вентиляция Орнотууларын, альвеолярдык экспансияны, бронхоскопияны жана аспирацияны жана жууну (культураларды үлгү алуу үчүн), пациенттин суюктугун башкарууну жана көкүрөктүн абалын тууралоону камтышы керек. ABO A, B, AB жана O кан топторун билдирет, CVP борбордук веналык басымды билдирет, DCD жүрөк өлүмүнөн өпкө донору, ECMO экстракорпоралдык мембрана кычкылтек менен камсыз кылуу, EVLW кан тамырдан тышкаркы өпкө сууну билдирет, PaO2 / FiO2 артериялык басымдын PE жарым-жартылай оксиген концентрациясын билдирет оң дем чыгаруу басымы үчүн. PiCCO импульстун индексинин толкун формасынын жүрөктүн чыгышын билдирет.
Кээ бир өлкөлөрдө, контролдонуучу донордук өпкөнүн (DCD) пайдалануу жүрөк өлүмү менен ооруган бейтаптарда 30-40% га чейин көтөрүлдү, жана курч орган баш тартуу, CLAD жана аман калган ушундай көрсөткүчтөр жетишилген. Салт боюнча, инфекциялык вирус жуккан донорлордун органдарын жуктурбаган реципиенттерге трансплантациялоодон качуу керек; Бирок акыркы жылдары гепатит С вирусуна (HCV) түздөн-түз каршы аракеттенген антивирустук дарылар HCV-позитивдүү донордук өпкөлөрдү HCV-терс реципиенттерге коопсуз трансплантациялоого мүмкүндүк берди. Ошо сыяктуу эле, адамдын иммундук жетишсиздигинин вирусу (ВИЧ) позитивдүү донордук өпкөлөрдү ВИЧ-позитивдүү реципиенттерге, ал эми гепатит В вирусуна (HBV) оң донордук өпкөлөрдү ВГВга каршы эмдөөдөн өткөн жана иммунитети бар реципиенттерге трансплантациялоого болот. Активдүү же мурунку SARS-CoV-2 инфекциясын жуктурган донорлордон өпкө трансплантациялары тууралуу кабарлар бар. Трансплантация үчүн донордук өпкөлөрдү инфекциялык вирустар менен жуктуруунун коопсуздугун аныктоо үчүн бизге көбүрөөк далилдер керек.
Бир нече органдарды алуу татаал болгондуктан, донордук өпкөнүн сапатын баалоо кыйынга турат. Баалоо үчүн in vitro өпкөнүн перфузиялык тутумун колдонуу донордук өпкө функциясын деталдуураак баалоого жана аны колдонуудан мурун оңдоого мүмкүнчүлүк берет (2-сүрөт). Донордук өпкө жаракатка өтө сезгич болгондуктан, in vitro өпкөнүн перфузиялык системасы бузулган донор өпкөсүн калыбына келтирүү үчүн атайын биологиялык терапияларды жүргүзүү үчүн платформаны камсыз кылат (2-сүрөт). Эки рандомизацияланган сыноолор шарттуу критерийлерге жооп берген донордук өпкөнүн in vitro нормалдуу дене температурасынын өпкө перфузиясы коопсуз экенин жана трансплантациялоо тобу ушундай жол менен сактоо убактысын узарта аларын көрсөттү. Донордук өпкөлөрдү музда 0-4°C эмес, жогорку гипотермияда (6дан 10°Cге чейин) сактоо митохондриянын ден соолугун жакшыртат, зыянды азайтат жана өпкөнүн иштешин жакшыртат. Жарым тандалма күндүзгү трансплантациялар үчүн, трансплантациядан кийинки жакшы натыйжаларга жетишүү үчүн түн ичинде узак убакытка сактоо билдирилди. Учурда стандарттуу криоконсервация менен 10°C температурада консервацияны салыштырган чоң эмес коопсуздук сыноосу жүрүп жатат (каттоо номери NCT05898776 ClinicalTrials.gov сайтында). Адамдар трансплантация үчүн жакшыраак сапаттагы органдарды колдонушу үчүн, көп органдуу донордук жардам борборлору аркылуу органдарды өз убагында калыбына келтирүүгө жана органдарды оңдоо борборлору аркылуу органдардын иштешин жакшыртууга көбүрөөк көмөктөшүүдө. Бул өзгөрүүлөрдүн трансплантациялоо экосистемасына тийгизген таасири дагы эле бааланып жатат.
Башкарылуучу DCD органдарын сактап калуу үчүн, дененин нормалдуу температурасын in situ жеринде экстракорпоралдык мембраналык кычкылтектөө (ECMO) аркылуу жергиликтүү перфузия курсак органдарынын функциясын баалоо жана көкүрөк органдарынын, анын ичинде өпкөнүн түз алынышын жана сакталышын колдоо үчүн колдонулушу мүмкүн. Көкүрөктө жана курсактагы нормалдуу дене температурасын жергиликтүү перфузиядан кийин өпкө трансплантациялоо тажрыйбасы чектелген жана натыйжалары аралаш. Бул процедура каза болгон донорлорго зыян келтириши жана органдарды алуунун негизги этикалык принциптерин бузуусу мүмкүн деген кооптонуулар бар; Ошондуктан, нормалдуу дене температурасында жергиликтүү перфузия көптөгөн өлкөлөрдө азырынча жол берилбейт.

Рак
Өпкө трансплантациясынан кийин калктын рак оорусуна чалдыгуу жалпы калкка караганда жогору, ал эми прогноз начар болуп, өлүмдүн 17% түзөт. Өпкө рагы жана трансплантациядан кийинки лимфопролиферативдик оору (PTLD) рак менен байланышкан өлүмдүн эң кеңири таралган себептери болуп саналат. Узак мөөнөттүү иммуносупрессия, мурунку тамеки чегүүнүн кесепеттери же өпкөнүн негизги ооруларынын коркунучу бир өпкө реципиентинин өз өпкөсүндө өпкө рагын өнүктүрүү коркунучуна алып келет, бирок сейрек учурларда донорлор аркылуу өткөн өпкөнүн субклиникалык рагы трансплантацияланган өпкөдө да пайда болушу мүмкүн. Меланома эмес теринин рагы трансплантациялангандардын арасында эң кеңири тараган рак болуп саналат, ошондуктан теринин рагына үзгүлтүксүз мониторинг жүргүзүү зарыл. Эпштейн-Барр вирусу менен шартталган В-клеткалык PTLD оорунун жана өлүмдүн маанилүү себеби болуп саналат. PTLD минималдуу иммуносупрессия менен чече алат да, ритуксимаб, системалык химиотерапия же экөө тең B-клеткалык максаттуу терапия, адатта, талап кылынат.
Жашоо жана узак мөөнөттүү натыйжалар
Өпкө трансплантациясынан кийин аман калуу башка органдарды трансплантациялоого салыштырмалуу чектелген бойдон калууда, медианасы 6,7 жылды түзөт жана отуз жылдын ичинде пациенттин узак мөөнөттүү натыйжаларында аз жылыштар болгон. Бирок, көптөгөн бейтаптар жашоонун сапаты, физикалык абалы жана башка пациенттер тарабынан билдирилген натыйжалардын олуттуу жакшыруусуна дуушар болгон; Өпкө трансплантациясынын терапевтик эффекттерине кеңири баа берүү үчүн бул бейтаптар билдирген натыйжаларга көбүрөөк көңүл буруу зарыл. Маанилүү канааттандырылбаган клиникалык муктаждык реципиенттин кечиктирилген трансплантаттын жетишсиздигинен же узакка созулган иммуносупрессиянын өлүмгө алып келүүчү өлүмүнө байланыштуу. Өпкө трансплантациясынын реципиенттерине активдүү узак мөөнөттүү жардам көрсөтүлүшү керек, бул бир жагынан трансплантациялоо функциясына мониторинг жүргүзүү жана колдоо, экинчи жагынан реципиенттин физикалык жана психикалык саламаттыгын колдоо аркылуу реципиенттин жалпы ден соолугун коргоо үчүн командалык ишти талап кылат (1-сүрөт).
Келечек багыты
Өпкө трансплантациялоо – бул аз убакыттын ичинде чоң жолду басып өткөн, бирок али толук мүмкүнчүлүгүнө жете элек дарылоо. Ылайыктуу донордук өпкөлөрдүн жетишсиздиги негизги көйгөй бойдон калууда жана донорлорду баалоо жана аларга кам көрүү, донордук өпкөлөрдү дарылоо жана оңдоо, донорлордун консервациясын жакшыртуунун жаңы ыкмалары дагы эле иштелип чыгууда. Таза пайданы андан ары жогорулатуу үчүн донорлор менен реципиенттердин ортосундагы дал келүүнү жакшыртуу аркылуу органдарды бөлүштүрүү саясатын өркүндөтүү зарыл. Молекулярдык диагностика аркылуу, айрыкча донорлордон алынган эркин ДНК аркылуу баш тартуу же инфекцияны диагностикалоого же иммуносупрессияны минималдаштырууга жетекчилик кылууга кызыгуу өсүүдө; Бирок, бул диагностиканын учурдагы клиникалык транспланттарды көзөмөлдөө ыкмаларына кошумча катары пайдалуулугу аныктала элек.
Өпкө трансплантациясы чөйрөсү консорциумдарды түзүү аркылуу өнүккөн (мисалы, ClinicalTrials.gov каттоо номери NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) биргелешип иштөө жолу, транспланттын негизги дисфункциясын алдын алууга жана дарылоого, CLAD прогнозуна, эрте диагностикага жана ички пункттарга жардам берет (Фанин алгачкы прогресси, рефинестердик синдромду изилдөө), транспланттын дисфункциясы, антитело-аралык четке кагуу, ALAD жана CLAD механизмдери. Жекелештирилген иммуносупрессивдүү терапия аркылуу терс таасирлерди азайтуу жана ALAD жана CLAD коркунучун азайтуу, ошондой эле пациентке багытталган натыйжаларды аныктоо жана аларды жыйынтык чараларына киргизүү өпкө трансплантациясынын узак мөөнөттүү ийгилигин жакшыртуунун ачкычы болот.